女性张力性尿失禁处理的探讨
女性张力性尿失禁处理的探讨
郑斐 邵温群
张力性尿失禁(USI)是女性较常见疾病，多见于经产妇及老年妇女，症状轻微者因对曰常生活影响不大，往往未引起患者重视，因此实际发病率超过临床统计者。单纯USI患者大多就诊于泌尿科，但合并子宫脱垂或阴道壁膨出时常就诊于妇产科。我院妇科自1994年12月～1999年9月共收治USI患者61例，现分析报道如下。
临床资料
1．一般资料：1994年12月～1999年9月我院妇科共收治USI患者61例，占同期妇科住院患者17800例的0.34%，病程1个月～42年，平均5.2年，患者年龄30～80岁，平均58岁。其中41例已绝经，平均绝经年限14年。产次1～11次，平均3.4次。61例均为经产妇。
2．诊断：主要根据病人症状，检查时嘱患者屏气以增加腹压，观察有无尿液溢出，如有尿液溢出，而患者无排尿感，当腹压解除后，溢尿即停止，则为诱发试验阳性，对该类患者，检查者用右手伸入阴道，中、食指置阴道前壁尿道两侧，指尖位于膀胱及尿道交接处，向前上将膀胱颈抬高，再行诱发试验，如无尿液溢出，即为膀胱颈抬高试验阳性。患者均行尿常规检查，以排除紧迫性尿失禁。按Cullen分度标准［1］，Ⅰ°46例，占75.41%，Ⅱ°10例，占16.39%，Ⅲ°5例，占8.20%。单纯USI 2例(3.28%)，USI合并阴道前壁膨出或子宫脱垂15例(24.59%)，USI同时伴子宫脱垂和阴道前壁膨出44例(72.13%)。61例中1例曾因子宫肌瘤经腹行子宫全切术，2例因阴道壁膨出行阴道前后壁修补术。
3．USI手术治疗方式及方法：61例中57例施行手术治疗，4例因内科合并症未手术。2例单纯阴式子宫全切术者既往行阴道前后壁修补术，其中1例术后2周尿失禁加重再次行尿道折迭术。具体手术方式见表1。
手术方法：①尿道折迭术：尿道置气囊导尿管扩充气囊，查清尿道及膀胱颈位置，阴道粘膜下注入生理盐水，正中切开尿道口下方约1cm处至膀胱颈部位阴道前壁的粘膜，向两侧分离阴道壁达尿道两侧深部，4号丝线沿尿道后壁两旁U型间断缝合尿道两旁筋膜组织3～4针，松紧以
表1 57例USI患者手术方式
手术方式 例数
阴式子宫全切加阴道前后壁修补和尿道折迭术 15
阴式子宫全切加阴道前(后)壁修补术 14
阴道前(后)壁修补术加尿道折迭术 10
曼氏术加尿道折迭术 3
曼氏术 4
经腹子宫全切加阴道内尿道折迭术 1
单纯阴式子宫全切术 2
单纯阴道前后壁修补术 5
经腹子宫次切加腹直肌宫颈悬吊术 1
尿道膀胱悬吊术 2
共计 57
其中1例仅做阴式子宫全切＋阴道后壁修补术使导尿管可自由进出为准，使尿道紧贴耻骨联合后方，近侧的缝线应位于膀胱颈。若同时行阴道前壁修补术，以4号丝线荷包缝合膀胱筋膜以上推膀胱，并缩窄膀胱颈，剪去多余的阴道壁并缝合。②尿道膀胱悬吊术(Pereyra-Lebherz手术)：尿道内置气囊导尿管作指引，沿尿道两侧分离阴道前壁粘膜，并向上沿耻骨联合后分离部份尿道筋膜，每侧以10号丝线于尿道筋膜上作螺旋状缝合，每侧3个螺旋，留线，从腹部切口送入一仿制Pereyra的穿刺针，至阴道内尿道膀胱交界处穿出，将阴道内丝线于同侧引到腹部切口处，调整膀胱尿道悬吊程度，使诱发试验由阳性转为阴性，每侧缝合腹壁筋膜层1针，再打结。
4．术后处理：术后留置导尿管长期开放5～7天，行USI手术的31例拔管后排尿正常，其中1例尿道折迭术患者拔除导尿管后出现排尿困难，经再次留置导尿管后能自行排尿，但残余尿较多，使用宫颈扩张器试探尿道，排除尿道缩窄过紧，考虑膀胱功能不良，经处理好转。另1例尿道膀胱悬吊术者拔除导尿管后也出现排尿困难，经再次留置导尿管及宫颈扩张器扩张尿道均无效，经普鲁卡因耻骨上局封后小便可自解。
讨 论
1．排尿为一复杂的生理功能，当自主增加腹压，使肛提肌松弛，膀胱底下降，尿液少量进入尿道近端，反射的膀胱逼尿肌收缩，同时松弛尿生殖膈的随意肌，使尿液排出，膀胱底部并无环形括约肌，膀胱逼尿肌连续延伸到尿道的末端，尿道承担排尿的括约功能。尿道受耻骨尿道后韧带及肛提肌的支持，其近端位于腹腔内。正常妇女有一定的膀胱尿道后角及尿道倾斜角度［2］，当盆底肌肉松弛，阴道前壁脱垂时，膀胱颈部下移，膀胱尿道后角变平，尿道倾斜角增大，尿道变短及张力减低，当腹压突然增加，膀胱内压增高时(如咳嗽、大笑、喷嚏、上楼梯等)，尿道阻力不足以控制尿液外流，而使尿液不自主流出或喷出，即发生USI，故此类病人多系经产妇或有分娩损伤史、阴道及尿道手术史、会阴部或骨盆损伤史。绝经期妇女常由于雌激素减退，致使尿道周围组织和盆底肌肉萎缩而发生USI，阴道前壁膨出时，膀胱尿道可伴随阴道前壁膨出，也可与阴道前壁分离膨出。前一情况表现为膀胱尿道结合部位置下移，膀胱尿道后角增大或消失，后一情况称为“滑动性膀胱脱垂”，膀胱滑脱轻对贿，膀胱颈多呈漏斗形而出现尿失禁，膀胱滑脱严重者，膀胱底部呈囊性脱垂，尿道中段极度向上，弯曲，脱垂的膀胱最低部位远较尿道外口为低，膀胱底部静水压较高，由下方压迫尿道，致排尿困难，因此膀胱膨出严重者可出现排尿困难而非尿失禁，USI应与紧迫性尿失禁鉴别，后者常有下尿路疾患，尿分析及细菌培养多为阳性，诱发试验阴性。本组病人诊断USI均根据临床症状、诱发试验及膀胱颈抬高试验，并排除尿路感染，若有条件最好行尿动力学检查及膀胱尿道造影检查等。
2．USI症状轻者，可采用非手术治疗，如体育疗法、雌激素治疗、子宫托或阴道塞、电刺激疗法、药物注射治疗等，目的在于加强盆底肌肉及尿道周围横纹肌的张力，增加尿道阻力，以增强控制尿液的能力。症状重者采用手术治疗，手术前应先行非手术治疗，以加强手术疗效。USI手术方法很多［3，4］，选择主要根据患者尿失禁程度，是否伴随子宫脱垂或阴道壁膨出及术者的习惯和经验及膀胱颈抬高试验。据文献报道，膀胱颈抬高试验不仅是重要的诊断方法，也是选择手术方法的依据之一，阳性者施行膀胱尿道悬吊术疗效较好。当合并阴道膨出及子宫脱垂时，可在行阴式子宫全切、阴道前后壁修补术同时作尿道折迭术，手术可通过增加膀胱尿道后壁的作用，缩小尿道内径，部分可使膀胱颈位置提高，同时阴道后壁修补术可缩小肛提肌裂隙，增加其对膀胱的支托及尿道括约作用，故在作阴道前壁修补时最好同时行阴道后壁修补。尿道膀胱悬吊术可抬高膀胱颈，恢复尿道膀胱后角的正常解剖，使膀胱颈处于耻骨联合后方而起到瓣膜样作用，术者还可根据诱发试验调整膀胱尿道悬吊程度，使其恰到好处，避免术后膀胱尿道后角过小而排尿困难。
3．通过本组资料分析，我们认为妇科医生应重视USI的诊断和治疗，轻度偶尔的溢尿常不被重视，本组26例轻度患者忽视了USI的治疗，1例患者阴式子宫全切术中未作尿道折迭术，术后USI加重，经再次手术后好转。所以在处理子宫脱垂时，不论患者有无尿失禁，最好能常规缩窄尿道及高位折迭缝合膀胱颈部，以防病情加重或医源性USI发生。对已绝经患者，术后为巩固疗效，可适当予以性激素替代治疗。
