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骨科护理

骨盆骨折与休克?////骨盆骨折为松质骨骨折，加上盆腔静脉丛(无静脉瓣)与中小动脉撕裂伤，严重的骨盆骨折失血量在1000ml以上［1］，同时多合并有全身多脏器与部位损伤。故休克是骨盆骨折常见而危险的并发症。一般早期大量补液输血后生命体征很快就稳定下来，如果仍然有血流动力学不稳定时，可以在手术探查的同时行双侧髂内动脉结扎或者双侧髂内动脉栓塞术。温州的应斌宇等报道19例严重骨盆骨折并失血性休克经急诊行双侧髂内动脉结扎或者双侧髂内动脉栓塞术，成功18例［2］。对于不稳定性骨折，若经过大量液体输注后，血流动力学不稳定时应急诊行外固定，以利于复苏
3.2?骨盆骨折与膀胱破裂?////膀胱破裂发生于膀胱充盈状态下的直接暴力与骨盆骨折时，由于耻骨联合分离，骶髂关节脱位一侧上移，其剪力作用使膀胱或膀胱侧壁被撕裂，也可因耻骨骨折的移位刺破膀胱壁。本组资料均为腹膜外型，其中3例为起自膀胱颈部大的侧壁撕裂口，均有耻骨联合分离与骶髂关节脱位。1例为前壁的撕裂口，2例为多发的小裂口。简单的诊断方法为膀胱造影与膀胱注水实验，膀胱造影可因血块与气囊堵塞而产生假阴性，可以加大注射量以避免。膀胱注水实验也可以在后尿道完全断裂时因尿管进入耻骨后而产生假阳性。必要时可行IVP鉴别。本组假阴性与假阳性各1例。
　　3.3?骨盆骨折与尿道断裂?////后尿道位于两耻骨弓夹角内，尿道上壁固定于三角韧带。双侧的耻骨上下支骨折，骨折块下陷移位产生的推移剪切作用使后尿道断裂。本组6例尿道断裂，其中5例有双侧的耻骨上下支骨折，1例有一侧的耻骨上支骨折与坐骨支骨折，另一侧的耻骨上支骨支。后尿道损伤的治疗方法选择争议较多，可以分为：(1)一期尿道修补吻合；(2)尿道会师牵引；(3)膀胱造瘘二期尿道吻合；(4)内镜下尿道内会师。无论哪种方式都应从防止后期的尿道狭窄、尿失禁及阳痿等方面考虑［4］。膀胱造瘘术后无一例外后遗长段的尿道狭窄与闭锁，目前已遭到淘汰。因为一期尿道修补吻合术早期尿道吻合组织弹性好，无瘢痕，无粘连，可达到解剖对位，手术同时可清除血肿，充分引流外渗，可以减少感染和狭窄机会，在以往一直受到推崇。但是此类患者，局部组织损伤及血肿较重，多合并休克及其他脏器损伤，手术中的广泛操作会进一步损伤尿道、血管和神经，有时无法控制骨盆壁及骨折端渗血，加重休克，增加了尿失禁及阳痿发生的可能性。目前主张首选行尿道会师牵引术，手术过程中，以带导芯的气囊导尿管以手指一次性将尿管引入膀胱，以免反复操作，加重尿道损伤，带管时间在6周以上，尿道断端相对稳定，不会发生移位弯曲与扭折，同时骨盆骨折已稳定，有关的骨盆骨折的复位与固定对尿道会师有协同作用［5］。天津的赵英奇等［6］报道一组资料，178例行尿道会师牵引，151例(84.8%)治愈。11例行尿道吻合，9例(81.8%)治愈，治愈两组比较差异无显著性。Ellictt等［7］肯定了尿道会师的疗效，并认为尿道狭窄、尿失禁、阳痿等并发症是由原发损伤造成的，与尿道会师术式选择无关。内镜下尿道内会师术因其微创在临床也渐渐被熟悉与掌握，张天亭等［8］报道一组64例资料，均一次置管成功，疗效满意。
骨盆骨折类型与程度与泌尿系损伤有一定的相关性，应依照自身的医疗条件，正确的诊断与治疗骨盆骨折及其合并症，减少并发症的发生。

肋骨骨折（这属于胸外科，但常收住我科)


肋骨骨折在胸部伤中约占61％～90％。不同的外界暴力作用方式所造成的肋骨骨折病变可具有不同的特点：作用于胸部局限部位的直接暴力所引起的肋骨骨折，断端向内移位，可刺破肋间血管、胸膜和肺，产生血胸或（和）气胸。间接暴力如胸部受到前后挤压时，骨折多在肋骨中段，断端向外移位，刺伤胸壁软组织，产生胸壁血肿。枪弹伤或弹片伤所致肋骨骨折常为粉碎性骨折。在儿童，肋骨富有弹性，不易折断，而在成人，尤其是老年人，肋骨弹性减弱，容易骨折。
临床表现
局部疼痛是肋骨骨折最明显的症状，且随咳嗽、深呼吸或身体转动等运动而加重，有时病人可同时自己听到或感觉到肋骨骨折处有“咯噔咯噔”的骨摩擦感。疼痛以及胸廓稳定性受破坏，可使呼吸动度受限、呼吸浅快和肺泡通气减少，病人不敢咳嗽，痰潴留，从而引起下呼吸道分泌物梗阻、肺湿变或肺不张。这在老弱病人或原有肺部疾患的病人尤应予以重视。
在连枷胸，当吸气时，胸腔负压增加，软化部份胸壁向内凹陷；呼气时，胸腔压力增高，损伤的胸壁浮动凸出，这与其他胸壁的运动相反，称为“反常呼吸运动”。反常呼吸运动可使两侧胸腔压力不平衡，纵隔随呼吸而向左右来回移动，称为“纵隔摆动”，影响血液回流，造成循环功能紊乱，是导致和加重休克的重要因素之一。连枷胸时胸痛和胸廓稳定性破坏更为严重，反常呼吸运动更使呼吸运动受限，咳嗽无力，肺活量及功能残气量（FRC）减少，肺顺应性和潮气量降低，常伴有严重的呼吸困难及低氧血症。过去曾认为，连枷胸时有部份气体随着吸气和呼气而在健侧和伤侧肺内之间来回流动，不能与大气交换，称为残气对流或摆动气，是造成呼吸功能障碍的主要原因。而目前认为摆动气并不存在，而连枷胸所常伴有的肺挫伤可使肺泡和间质出血、水肿、肺泡破裂和不张，是引起呼吸功能障碍的重要原因
诊断和鉴别
??肋骨骨折的诊断主要依据受伤史、临床表现和X线胸片检查。按压胸骨或肋骨的非骨折部位（胸廓挤压试验）而出现骨折处疼痛（间接压痛），或直接按压肋骨骨折处出现直接压痛阳性或可同时听到骨擦音、手感觉到骨摩擦感和肋骨异常动度，很有诊断价值。X线胸片上大都能够显示肋骨骨折，但是，对于肋软骨骨折、“柳枝骨折”、骨折无错位、或肋骨中段骨折在胸片上因两侧的肋骨相互重叠处，均不易发现，应结合临床表现来判断以免漏诊。无合并损伤的肋骨骨折称为单纯性肋骨骨折。除了合并胸膜和肺损伤及其所引起的血胸或（和）气胸之外，还常合并其他胸部损伤或胸部以外部位的损伤，诊断中尤应注意。第1或第2肋骨骨折常合并锁骨或肩胛骨骨折，并可能合并胸内脏器及大血管损伤、支气管或气管断裂、或心脏挫伤，还常合并颅脑伤；下胸部肋骨骨折可能合并腹内脏器损伤，特别是肝、脾和肾破裂，还应注意合并脊柱和骨盆骨折。但是，当第7肋以下的肋骨骨折时，由于骨折处肋间神经受刺激，产生传导性腹痛，应注意与腹腔脏器损伤所引起的示位性腹痛相鉴别。
单纯性肋骨骨折的治疗原则是止痛、固定和预防肺部感染。可口服或必要时肌注止痛剂。肋间神经阻滞或痛点封闭有较好的止痛效果，且能改善呼吸和有效咳嗽机能。肋间神经阻滞可用0．5％或1％普鲁卡因5毫升注射于脊柱旁5厘米处的骨折肋骨下缘，注射范围包括骨折肋骨上、下各一根肋骨。痛点封闭是将普鲁卡因直接注射于肋骨骨折处，每处10毫升。必要时阻滞或封闭可12～24小时重复一次，也可改用长效上痛剂。注意穿刺不可过深，以免刺破胸膜。半环式胶布固定具有稳定骨折和缓解疼痛的功效，方法是用5～7厘米宽的胶布数条，在呼气状态下自后而前、自下而上作叠瓦式粘贴胸壁，相互重叠2～3厘米，两端需超过前后正中线3厘米，范围包括骨折肋骨上、下各一根肋骨（图5～3）。但是，因其止痛效果并不理想、限制呼吸且有皮肤过敏等并发症，故而除在转送伤员才考虑应用外，一般不应用，或应用多头胸带或弹力束胸带，效果更好。预防肺部并发症主要在于鼓励病人咳嗽、经常坐起和辅助排痰，必要时行气管内吸痰术。适量给予抗菌素和祛痰剂。

肋骨骨折/外伤性气胸


外伤性气胸

外伤性气胸常因严重的胸部创伤引起胸膜、肺或支气管的损伤而发生，少数也可由于食管破裂引起。可为单纯气胸，也可同时合并有出血（血气胸）。根据受伤后胸膜腔与外界大气是否交通可分为闭合性、开放性和张力性气胸等。
【诊断要点】
1．闭合性气胸：少量气胸、肺组织压缩在30%以下时，临床可无明显症状。肺组织压缩在30%以上时，可出现不同程度的胸闷或呼吸困难。体检可见伤侧胸部 呼吸运动减弱，叩诊反响增强，呼吸音减弱或消失，气管向健侧偏移。
2．张力性气胸：病人有明显的呼吸困难，进行性加重，甚至紫绀或休克。体检气管明显向健侧移位，伤侧胸部饱满，叩诊呈高度鼓音，呼吸音消失，常有皮下气肿。
3．开放性气胸：常见于战伤或胸部锐器伤，由于胸膜腔与外界大气直接交通，引起严重的病理生理改变，可迅速导致呼吸循环功能障碍或衰竭。病员可表现为极度的呼吸困难，紫绀或休克，体检可见纵隔明显移位，在胸部伤口外可听到空气随呼吸自由出入胸膜 腔 的吮吸声，如未能得到及时抢救处理，可在短时间内导致死亡。
4．胸部X线检查：了解气胸、肺 萎陷压缩的程度，有无其他合并症及纵隔移位程度。
5．血气分析：可了解有无缺氧、二氧化碳潴留及酸碱度，以判断有无呼吸功能不全。
【治疗原则 】
根据不同类型的气胸给予不同处理。
1．闭合性气胸如肺组织压缩〈30%，无明显症状者，可不需特殊处理。如临床有症状者可行胸腔穿刺抽气，并适当给予抗生素预防感染，通常胸腔内少量积气可于2—3周内自行吸收。
2．张力性气胸一旦确定，应立即用粗针头在伤侧胸部锁骨中线第二肋间作穿刺排气减压，以缓解胸腔内高压和呼吸困难，然后可考虑行胸腔闭式引流，以进一步缓解症状。在胸腔闭式引流术后，仍应该密切观察病情及胸腔引流排气情况，以判断有无产生肺裂伤或支气管损伤的可能。
3．开放性气胸现场急救至关重要，应立即采用无菌的消毒厚敷料复盖封闭胸壁开放的伤口，使开放性气胸转变为闭合性气胸，再进一步作胸穿排气或胸腔闭式引流术，病情稳定后，可对胸部伤口作清创处理，同时应给予破伤风抗毒素和抗生素。

外伤性血胸/外伤性窒息


一、外伤性血胸
外伤性血胸是胸部创伤的常见并发症。70%的胸部外伤伴有不同程度的血胸，且常与气胸并存。出血可来源于肺组织裂伤后出血、而心脏大血管损伤引起的出血是致命的。有少数血胸是胸部手术后的并发症。
【诊断要点】
临床表现取决于胸腔内出血的量和速度。
1．小量血胸（胸腔内积血量<500ml）常无明显临床症状及体征.
２．中量血胸（胸腔内积血量500—1500ml）表现为不同程度的内出血症状，检查患侧胸部呈胸内积液体征，纵隔向健侧移位。
３．大量血胸（胸腔内积血量>1500 ml）常表现为明显的内出血或失血性休克，体征也呈胸内大量积液的征象。
４．急性大量血胸时，积血在胸腔内很快凝成血块，而形成凝固性血胸，体检患侧胸部呈浊实变，呼吸音明显减弱或消失，纵隔移位，当其机化后纤维蛋白沉着于肺表面形成纤维膜板，可明显限制肺的膨胀而进一步损害肺功能，病侧可出现胸廓塌陷，肋间隙变窄，呼吸运动减弱，纵隔向患侧移位，甚至产生脊柱侧弯畸形。
５．少数血胸可因继发细菌感染而导致脓胸，出现全身感染中毒症状。
６．胸部Ｘ线检查：小量血胸在胸片上仅见肋膈角消失，其液面不超过膈顶水平。中量血胸的液面上界达肺门水平，大量血胸时其液面可达肺上野，严重压缩肺组织，引起纵隔明显移位，合并气胸时可见液平面。
７．实验室检查：在不同程度的血胸中，血色素及红细胞压积均呈不同程度下降，在继发感染的血胸中，白血球可增高。
８．胸腔穿刺：诊断性胸穿抽得血性胸液可明确诊断，并可测定抽得血性胸液中的血色素，有助于判断出血的程度及是否有胸内持续活动出血存在。
【治疗原则】
根据血胸的不同程度采取不同的治疗措施。
１．小量血胸不需特殊处理，临床可继续观察病情变化，并适当给予抗生素预防感染。
２．中量血胸可行胸腔穿刺抽液，适当补充血容量和应用抗生素。必要时可重复多次胸腔穿刺抽液，如效果不佳时可行胸腔闭式引流。
３．大量血胸应在治疗失血性休克的同时行胸腔闭式引流术，并严密监测生命体征和血液动力学指标，定时复查胸部Ｘ片及实验室检查，监测闭式引流排出的情况（引流液的颜色、量及速度），以判断是否有胸内持续活动性出血，如病人对治疗反应不佳，病情不稳定或改善后又恶化，胸腔闭式引流２～３小时内引流量每小时仍> 200 ml，应考虑胸内有持续活动出血，需尽快作好开胸探查术准备。
４．确诊为凝固性血胸时，在病情稳定后也应尽早开胸探查以清除胸腔内之积血块，防止曰后纤维胸式脓胸的形成。
二、外伤性窒息

外伤性窒息是闭合性胸部创伤中少见的病症，其发生率约占２％～５％，常见的致病原因为胸部挤压伤如塌方、车祸挤压等。
【诊断要点】
１．头、颈及上胸部粘膜皮肤广泛瘀血，呈青紫色。
２．眼球结膜下出血，约25％病人有视网膜或视神经出血，造成视力障碍。
3．可出现躁动不安、精神错乱或昏迷。
4．呼吸困难一般并非为突出的症状。
【治疗原则】
原则上是针对肺、脑病变的非手术治疗。
1．在密切观察下给予对症处理，包括卧床休息、祛痰、吸氧、止痛镇静、预防感染，同时要注意是否合并其他胸部创伤。
2．当呼吸道分泌物多不能咳出而有明显呼吸困难时，应考虑作气管切开。
3．粘膜皮肤瘀血无须特殊处理，通常2—3周后自行吸收消退。
外伤性窒息虽从外表看可怕，形似凶险，但如无其他严重合并损伤，经恰当处理，大多可完全恢复，预后良好。